דרכי טיפול בפסוריאזיס

מחלת הפסוריאזיס, סקירת רקע ודרכי טיפול

ד"ר גיא שלום, MD, MHA

מומחה ברפואת עור ומין, מנהל שרות רופא עור אונליין שרותי בריאות כללית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. הפקולטה לרפואה, מרכז סיאל החטיבה לבריאות בקהילה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

תקציר ונקודות מפתח

  • פסוריאזיס הינה מחלה כרונית, המערבת את מערכת החיסון, פוליגנטית עם טריגרים סביבתיים שעלולים להוביל להתלקחותה כגון חשיפה לטראומה, זיהומים או תרופות.
  • המחלה מתאפיינת ברבדים אדמוניים (אריתמיים) עם גבולות חדים, שעל גביהן קשקשת בגוון לבן עד כסוף.
  • האזורים המעורבים ביותר כוללים את הקרקפת, מרפקים, ברכיים ואחריהם ציפורניים, ידיים וגוו כולל הקפל בין העכוזים.
  • אבחנת המחלה היא קלינית, אולם במקרים מסוימים יבצע רופא העור ביופסיה בכדי לבסס את האבחנה ולשלול אפשרויות אחרות, נדירות יותר, המחקות מחלה זו.
  • 70-85% מחולי הפסוריאזיס יסבלו ממחלה קלה בלבד שניתנת לשליטה באמצעים מקומיים בלבד (טופיקליים)
  • קו הטיפול המקומי הראשון המומלץ ע"י האיגודים המקצועיים באירופה וארה"ב במקרים של מחלה קלה עד בינונית הינו תכשיר משולב הכולל נגזרת ויטמין D3 וסטרואיד מקומי.
  • במקרים של מחלה בינונית עד קשה קיים ארסנל שלם של טיפולים זמינים, החל מפוטותרפיה ועד טיפולים ביולוגיים.

פסוריאזיס היא מחלה המערבת את מערכת החיסון, העור והסביבה. הנגעים האופייניים הינם פפולות (קישריות) עגולות במבט מלמעלה וכפתיות במבט מן הצד, המתמזגות לרבדים אדמוניים עם גבולות חדים, כשעל פניהם קשקשת כסופה. הרבדים יכולים להיות מפושטים, או ממוקמים לאזור מוגבל. שכיחות המחלה בעולם נעה סביב 2% כשבארץ, שכיחותה נעה בין 2.2 ל2.8%, עם שכיחות של 2.6% בקרב אוכלוסיית מבוטחי קופ"ח כללית. 70-85% מחולי הפסוריאזיס יסבלו ממחלה קלה בלבד שניתנת לשליטה באמצעים מקומיים בלבד (טופיקליים) ועל כן סקירה זו תתמקד בטיפולים אלו.

טיפול

התאמת הטיפול לחולה צריכה להיעשות לפי חומרת המחלה, הנקבעת לפי מידת שטח מעורבות המחלה, השפעתה על איכות חיי המטופל כמו גם הרווח מול הסיכון הצפויים לחולה בהיבט תופעות הלוואי. כל טיפול צריך להיבחר לאחר דיון משותף עם החולה ובהתאמה אישית. מהלכה הכרוני של המחלה מחייב גישת טיפול ממושכת, עם הימנעות משיטת טיפול "מהיר וקצר" שעלולה ליצור החמרה תגובתית ("ריבאונד") מיד בגמר הטיפול.

טיפול הולם יכול לנוע מטיפול מקומי, אשר יתאים לרוב המקרים בעלי חומרה קלה עד בינונית, עד לטיפול סיסטמי הכולל טיפולי פוטותרפיה, כדורים לבליעה או במקרים הקשים יותר גם זריקות של תרופות ביולוגיות. לרוב נדרשת קומבינציה של מספר תכשירים, כאשר ישנו מספר מצומצם של תרופות לפסוריאזיס המכיל קומבינציה כזו בתכשיר בודד. נכון להיום אף תכשיר אינו מרפא את המחלה ולכן לטיפול שני תפקידים- השראת שליטה על התסמינים החריפים (remission induction), והשני הוא הארכת תקופת הרמיסייה (Maintenance). הארכת תקופת הרמיסייה אפשרית ע"י טיפול האחזקה שמהותו המשך שימוש בתכשיר בתדירות נמוכה, אך קבועה, פעמיים בשבוע או אפילו אחת לשבוע בלבד.

טיפול מקומי

נגזרות ויטמין D3

בתחילת שנות ה90 נגזרות של ויטמין D3 הפכו זמינות לטיפול מקומי בפסוריאזיס. ויטמין D3 מעכב פרוליפרציה ומשרה דיפרנציאציה (התמיינות) נורמלית של תאי העור. בנוסף הוויטמין מנרמל מספר תפקודים פגומים בתאי מערכת החיסון. לאור זאת טיפול זה נבחר כקו הטיפול הראשון למחלה לפני כעשרים שנה והוכח כמפחית 60% מחומרת המחלה תוך 8 שבועות טיפול. חסרון בולט הוא הצורך בשתי מריחות ביום, הפוגע בנוחות השימוש. בנוסף, טיפול זה עלול להוביל לתופעות לוואי של גירוי העור, אדמומיות וגרד אשר לעיתים הרתיעו את המטופלים.

סטרואיד מקומי

הטיפול המסורתי בפסוריאזיס מאז שנות ה50. סטרואידים מקומיים מיוצרים במגוון שלם של תכשירים- משחות, קרמים, תמיסות (lotions), ג'לים, קצף (foams) ושמפו. חשוב לזכור, כי שימוש ממושך בתכשיר מקבוצה זו עלול לגרום לתופעות לוואי מקומיות קשות החל מהידקקות העור, אטרופיה עורית, הבלטת כלי דם, הופעת סימני מתיחה (striae), שיעור יתר, אקנה ופוליקוליטיס ועוד. ניסיון השנים הראה שמספר רב של תכשירים אינו נבחר באופן נכון לטיפול וכי נעשה שימוש מוטעה בחלק גדול מהתרופות בקבוצה זו, דבר שהוביל להופעת תופעות לוואי שלעיתים אף היו בלתי הפיכות.

נגזרות ויטמין D3 משולבות עם סטרואיד מקומי

לקראת סוף שנות ה90, הובן כי למעשה שילוב של נגזרות של ויטמין D3 עם סטרואיד מקומי יובילו לאפקט סינרגסטי שיגביר את יעילות הטיפול מחד, עם חלון בטיחות נוח יותר לשימוש לאור העובדה שכל אחד מהרכיבים יכול למעשה להפחית את תופעות הלוואי של חברו. בעוד שנגזרות ויטמין D3 עלולות לגרום לגירוי מקומי המתבטא באדמומיות וגרד הרי שהסטרואיד המלווה מטפל בדיוק בתופעות אלו ומפחית אותן (כשבמקביל נוכחותו גם תורמת לטיפול בפסוריאזיס). בעוד שנוכחות סטרואיד בודד (ולא משולב) כחלק מהטיפול עלולה להוביל להידקקות העור, אטרופיה וסימני striea הרי שנגזרות ויטמין D3 מונעות בדיוק תופעות אלו (כשבמקביל נוכחותן תורמת גם לטיפול בפסוריאזיס). לאור זאת, לא רק שנוצר אפקט סינרגיסטי בטיפול מחלת הפסוריאזיס עצמה (כלומר טיפול במחלת הפסוריאזיס בשני מנגנונים שונים), אלא שנוכחות משולבת זו למעשה יוצרת אפקט משולב המגביר את בטיחות השימוש בכל אחד מהרכיבים, ועל כן הרווח כאן כפול.

עם הפיכת משלב זה לתכשיר מסחרי המאחד את שני הרכיבים, הוחל שימוש פרקטי בתכשיר זה המשלב את נגזרת ויטמין ה-D3 עם טיפול סטרואיד בעוצמה בינונית. תכשיר משולב זה למעשה דרש מריחה חד-יומית (בניגוד למריחה דו יומית כמו בכל התכשירים הנותרים) ובכך שיפר משמעותית את נוחות השימוש כמו גם יעילות הטיפול. כיום בארץ ישנה תערובת של קלציפוטריאן עם ביתאמטאזון, אשר השימוש בה, ע"פ מחקרים קליניים, מוביל להפחתה של 60-50% בחומרת המחלה. שימוש בתערובת זו על בסיס ג'ל, הוכחה במספר מחקרים כידידותית יותר מטעמי נוחות, עם יעילות ובטיחות טובים יותר לעומת התכשירים האחרים. מחקר אירופאי שבוצע לאחרונה הדגים עמה שיעורי "ניקוי" גבוהים יותר, המגיעים עד 85% בחולים בעלי מחלה קלה עד בינונית. תצפיות קליניות אלו שהראו יעילות ובטיחות גבוהים, כמו גם נוחות הטיפול הובילו להמלצה גורפת לשימוש בתכשיר זה כקו ראשון בטיפול במחלת פסוריאזיס קלה עד בינונית ע"י איגודי רפואת העור האמריקאי והאירופאי.

אנתרלין/דיטרוקרם

אנתראלין (dithranol, cignolin, 1,8-dihydroxy-9-anthrone) זמין לטיפול משנת 1916 והוא עדיין מהווה חלק מהטיפול המקובל לפסוריאזיס, למרות שהשימוש בו כיום אינו נפוץ. יש לו השפעה עורית נרחבת כולל אפקט המעט את פרוליפרציית תאי העור המוגברת מאוד בפסוריאזיס. אנתראלין לרוב בשימוש בחולים מאושפזים או באשפוז יום ולשימוש בבית הוא הרבה פחות יעיל לאור הלכלוך הרב והקושי בביצוע הטיפול.

טיפולים מקומיים נוספים

בפלאקים עם קשקשת עבה, יש צורך לעיתים צורך בצמצומה עם טיפולים נלווים כגון אמבטיות מי מלח, חומצה סליצילית טופיקלית או רטינואידים סיסטמיים. מעכבי קלצינורין (טאקרולימוס) טופיקליים גם הם בשימוש לפסוריאזיס באזורים רגישים כגון פנים וקפלים.

טיפול במחלה בינונית-קשה

פוטו(כימו)תרפיה מייצגת חלק עיקרי בטיפול לפסוריאזיס בינונית עד חמורה. פוטותרפיה עם טווח רחב של קרניים אולטראסגוליות (BB) או טווח צר (NB) UVB ופוטותרפיה עם UVA לאחר טיפול מקדים בפסורלן הם האופציות הטיפוליות המקובלות היום. ה excimer laser שפועל באורך גל של 308 nm יכול לשמש למספר מוגבל של פלאקים בחולים עם מחלה לא מפושטת.

במחלה בינונית-קשה שלא הגיבה לטיפולי פוטותרפיה או במצבים בהם פוטותרפיה אינה יכולה להיות בשימוש ניתן לטפל במטופלים באמצעות מספר תכשירים מערכתיים מסורתיים כגון מטותריקסאת, ניאוטיגסון, אפרלימסט ובמקרים קשים או שאינם מגיבים גם בטיפולים ביולוגים הניתנים כזריקות תת עוריות או בעירוי לווריד.

סיכום

פסוריאזיס הינה מחלה כרונית המופיעה בפרטים עם נטיה גנטית לאחר חשיפה לטריגרים סביבתיים מסוימים. אבחנת המחלה היא קלינית, בשל מראה האופייני שיחסית קל לאבחון. מרבית חולי הפסוריאזיס יסבלו ממחלה קלה בלבד שניתנת לשליטה באמצעים מקומיים בלבד, כשקו הטיפול הראשון הינו תכשיר משולב הכולל נגזרת ויטמין D וסטרואיד מקומי. במקרים של מחלה בינונית עד קשה קיים ארסנל שלם של טיפולים זמינים, החל מפוטותרפיה ועד טיפולים ביולוגיים.

 

בבליוגרפיה

  1. Rapp, S. R., Feldman, S. R., Exum, M. L., Fleischer, A. B. & Reboussin, D. M. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J. Am. Acad. Dermatol. 41, 401–7 (1999).
  2. Javitz, H. S., Ward, M. M., Farber, E., Nail, L. & Vallow, S. G. The direct cost of care for psoriasis and psoriatic arthritis in the United States. J. Am. Acad. Dermatol. 46, 850–60 (2002).
  3. Gottlieb, S. L. et al. Response of psoriasis to a lymphocyte-selective toxin (DAB389IL-2) suggests a primary immune, but not keratinocyte, pathogenic basis. Nat. Med. 1, 442–7 (1995).
  4. Espinoza, L. R., Toloza, S. M. A., Valle-Onate, R. & Mease, P. J. Global partnering opportunities and challenges of psoriasis and psoriatic arthritis in Latin America: a report from the GRAPPA 2010 annual meeting. J. Rheumatol. 39, 445–7 (2012).
  5. Stern, R. S., Nijsten, T., Feldman, S. R., Margolis, D. J. & Rolstad, T. Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatisfaction. J. Investig. dermatology. Symp. Proc. 9, 136–9 (2004).
  6. Augustin, M. et al. Nail psoriasis in Germany: epidemiology and burden of disease. Br. J. Dermatol. 163, 580–5 (2010).
  7. de Korte, J., Sprangers, M. A., Mombers, F. M. & Bos, J. D. Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J. Investig. dermatology. Symp. Proc. 9, 140–7 (2004).
  8. Augustin, M., Krüger, K., Radtke, M. A., Schwippl, I. & Reich, K. Disease severity, quality of life and health care in plaque-type psoriasis: a multicenter cross-sectional study in Germany. Dermatology 216, 366–72 (2008).
  9. Schmid-Ott, G. et al. Significance of the stigmatization experience of psoriasis patients: a 1-year follow-up of the illness and its psychosocial consequences in men and women. Acta Derm. Venereol. 85, 27–32 (2005).
  10. Global report on PSORIASIS WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. ISBN 978.
  11. Augustin, M. et al. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br. J. Dermatol. 162, 633–6 (2010).
  12. Vena, G. A. et al. Incidence of psoriasis and association with comorbidities in Italy: a 5-year observational study from a national primary care database. Eur. J. Dermatol. 20, 593–8
  13. Boehncke, W.-H. & Schön, M. P. Psoriasis. Lancet (London, England) 386, 983–94 (2015).
  14. Russo, P. A. J., Ilchef, R. & Cooper, A. J. Psychiatric morbidity in psoriasis: a review. Australas. J. Dermatol. 45, 155-9–1 (2004).
  15. Kimball, A. B., Jacobson, C., Weiss, S., Vreeland, M. G. & Wu, Y. The psychosocial burden of psoriasis. Am. J. Clin. Dermatol. 6, 383–92 (2005).
  16. Michalek, I. M., Loring, B. & John, S. M. A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. J. Eur. Acad. Dermatology Venereol. 31, 205–212 (2017).
  17. Gelfand, J. M. et al. Prevalence and Treatment of Psoriasis in the United Kingdom. Arch. Dermatol. 141, 1537–41 (2005).
  18. Springate, D. A. et al. Incidence, prevalence and mortality of patients with psoriasis: a U.K. population-based cohort study. Br. J. Dermatol. (2016). doi:10.1111/bjd.15021
  19. Rennert, G. & Peterburg, Y. Prevalence of selected chronic diseases in Israel. Isr. Med. Assoc. J. 3, 404–8 (2001).
  20. Quirk, C. J. Skin disease in the Busselton population survey. Med. J. Aust. 1, 569–70 (1979).
  21. Augustin, M. et al. Prevalence of skin lesions and need for treatment in a cohort of 90 880 workers. Br. J. Dermatol. 165, 865–73 (2011).
  22. Schaefer, I., Rustenbach, S. J., Zimmer, L. & Augustin, M. Prevalence of skin diseases in a cohort of 48,665 employees in Germany. Dermatology 217, 169–72 (2008).
  23. Naldi, L. et al. Study design and preliminary results from the pilot phase of the PraKtis study: self-reported diagnoses of selected skin diseases in a representative sample of the Italian population. Dermatology 208, 38–42 (2004).
  24. Rachakonda, T. D., Schupp, C. W. & Armstrong, A. W. Psoriasis prevalence among adults in the United States. J. Am. Acad. Dermatol. 70, 512–6 (2014).
  25. Kurd, S. K. & Gelfand, J. M. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003-2004. J. Am. Acad. Dermatol. 60, 218–24 (2009).
  26. Gelfand, J. M. et al. The prevalence of psoriasis in African Americans: results from a population-based study. J. Am. Acad. Dermatol. 52, 23–6 (2005).
  27. Qureshi, A. A., Choi, H. K., Setty, A. R. & Curhan, G. C. Psoriasis and the risk of diabetes and hypertension: a prospective study of US female nurses. Arch. Dermatol. 145, 379–82 (2009).
  28. Shalom, G. et al. Factors Associated with Drug Survival of Methotrexate and Acitretin in Patients with Psoriasis. Acta Derm. Venereol. 95, 973–977 (2015).
  29. Shalom, G. et al. Biologic drug survival in Israeli psoriasis patients. J. Am. Acad. Dermatol. (2016). doi:10.1016/j.jaad.2016.10.033
  30. Sorensen, E. P. et al. Lower Socioeconomic Status is Associated With Decreased Therapeutic Response to the Biologic Agents in Psoriasis Patients. J. Drugs Dermatol. 15, 147–53 (2016).
  31. Mahé, E. et al. Socioeconomic Inequalities and Severity of Plaque Psoriasis at a First Consultation in Dermatology Centers. Acta Derm. Venereol. 0 (2017). doi:10.2340/00015555-2625

השאר תגובה

אתם לא לבד! התקשרו 24/7 6247*