הכרה בפסוריאזיס כמחלה כרונית

השתתפות בתשלום של חולי פסוריאזיס בתרופות כרוניות הכלולות בסל הבריאות

לאחרונה הגיעה לאגודה הישראלית לפסוריאזיס מספר פניות הנוגעות להשתתפותם העצמית של חולים במימון תרופות הכלולות בסל הבריאות כגון תרופת האמביב שהוכללה לאחרונה במסגרת סל הבריאות. על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חולה כרוני הוא מי שלפחות אחד מהתנאים הבאים חל עליו:
1. חולה במחלה כרונית, אשר הוגדרה כך על ידי משרד הבריאות.
2. חולה המטופל בתדירות חודשית, בלפחות אחת מהתרופות ברשימת תרופות קבועה וידועה.
3. חולה הצורך תרופה אחת לפחות על פי מרשם רופא במשך חצי שנה ומעלה ובאופן רצוף.

חולה כרוני משלם סכום מרבי עבור תרופות לחודש, להלן ‘תקרת התשלום’, הנע בין סכום של 220 ש”ח לסכום של 241 ש”ח בחודש, בחישוב ריבעוני, בהתאם לקופת החולים בה מבוטח החולה (ר’ פרוט בטבלה המצ”ב). כל סכום מעבר לתקרה זו אמור להיות מוחזר לחולה על ידי קופת החולים אליה הוא משתייך. ולים כרוניים נתקלים, בכל קופות החולים, בבעיות הקשורות להכרה בהם כחולים כרוניים וחוסר עקביות בקבלת ההחזרים הכספיים להם הם זכאים בפועל.

באשר להחזר הכספי, בחלק מקופות החולים האחריות על איסוף הקבלות מוטלת על החולה. כמו כן, בחלק מקופות החולים ההחזר נעשה באופן רטרואקטיבי בתום שישה חודשים. עד לקבלת ההחזר נאלץ המבוטח לשאת בעלויות הרבות.
ארבע הפניות, מבין הרבות שהגיעו לאגודה לפסוריאזיס, מצביעות על הבעייתיות הקיימת בכל הקשור לחולים כרוניים.

המבוטחים אינם יודעים שקיימת תקרת תשלום:
עידה גויכברג מקופת חולים כללית ראשל”צ, נדרשה לשלם 190 ₪ השתתפות במימון עבור כל זריקה בודדת אמביב.
דורית יפה מקופ”ח מכבי באיזור חיפה, נדרשה לשלם 2,000 ₪ עבור 12 זריקות של אמביב.
בלה פפר , חולת פסוריאזיס כרונית מזה שנים,אשר קבלה מרשם לתרופת האמביב נדרשה לשלם 476 ₪ ( נא ראו קבלה מצורפת), כאשר ע”פ הטבלה המצורפת היא אמורה לשלם לא יותר מ- 224 ש” לחודש.

המלצות אגודת הפסוריאזיס:

1. האחריות ליידוע חולים כרוניים לגבי זכאותם צריכה להיות בידי קופות החולים והרופא המטפל.
2. הכרה בחולה כרוני צריכה להיעשות באופן אוטומטי על ידי הרופא המטפל.
3. יש למחשב את מערכות הקיזוז של בתי-המרקחת והקופות כך שעם ההגעה לתקרת התשלום, לא ייגבה תשלום נוסף עבור התרופות וכך לא יהיה צורך בהחזר כספי.
4. תקרת התשלום צריכה לכלול בתוכה את כל התרופות שצורך המבוטח, ולא רק את התרופות למחלה הכרונית.
5. יש ליידע את קופות החולים לגבי חובתן להכיר בחולים, הצורכים תרופה מעל לחצי שנה, כחולים כרוניים.
6. יש לרענן את ההכרות של עובדי קופות החולים השונות עם הנהלים במערכות המידע הקיימות.

נהלים להכרה בחולה כרוני ואופן קבלת ההחזר הכספי בקופות החולים

נא שמרו על זכויות חולי הפסוריאזיס בישראל- אנא כי דאגו חולי הפסוריאזיס יוכלו להגיע ולהיות מטופלים בתרופות שנכללו בסל הבריאות לאחר מאבק ממושך , ללא צורך במכשולים כספיים מיותרים בניגוד לחוק הבריאות הממלכתי.

הסכומים מעלה עודכנו באר לאחרונה בשנת 2014

קו פתוח לזכויות החולים במערכת הבריאות הציבורית 03-5373703