מאת ד”ר רון יניב

—-

אם את/ה קורא/ת באתר של האגודה לפסוריאזיס, סביר להניח שהנך, או מישהו קרוב לך אובחן כלוקה במחלת עור זו. מטרת הכתוב כאן להדגיש בפניכם את הקשר האפשרי בין מחלת העור למחלת מפרקים נלווית.

אין בידינו כיום כלי אבחנתי מנבא מי ומתי יפתח חולה במחלת הפסוריאזיס גם  מחלת מפרקים. ברם, חשוב שכל חולה יהיה מודע לאפשרות זו ויפעל בכדי להגיע לאבחנה מהירה ולכן גם לטיפול מוקדם אשר יסייע למנוע פגיעה במפרקים.

פסוריאזיס, או ספחת, כפי שנקראת בעברית, הינה מחלת עור נפוצה שפנים רבות לה: הצורה המוכרת היא של קשקשת ניכרת בעלת גוון כסוף מעל מפרקי המרפקים והברכיים, פגיעה בקרקפת, איברי-המין או הציפורניים, פגיעה בכפות הידיים והרגליים, מעורבות של קפלי הגוף דווקא בצורה “ההפוכה” ) Inverse Psoriasis) או שילובים שונים של כל המצבים הנ”ל. המחלה היא כרונית בדרך כלל, עם תקופות של שיפור והחמרה, שלעיתים נגרמת עקב מתח נפשי או זיהום. המחלה הינה דלקתית באופייה ובשנים האחרונות מצטברות עדויות, שהדלקת אינה מוגבלת לעור אלא פוגעת באיברים נוספים, וחדשות לבקרים אנו מתבשרים על קשר למחלות נלוות. בחלקן הקשר כנראה סטטיסטי בלבד אך לחלקן יש קשר הדוק למחלת העור. האם יש גורם משותף או מנגנון זהה שפוגע בחלקי גוף שונים, דברים אלו נמצאים כיום בחזית המחקר הרפואי בתחום העור. מחלות נלוות שתוארו, כוללות בין השאר: מחלות מעי דלקתיות, דלקת ענבית-העין, תיסמונת מטבולית של השמנה וטרשת-עורקים הגורמת ליתר-לחץ-דם ומחלת לב כלילית, ואף תחלואה נפשית, אם כי ייתכן מאוד שהדיכאון המתואר  הוא תוצאה של מצב העור .אנו נתרכז כאן בקשר המובהק והידוע בין מחלת העור למחלת המפרקים הפסוריאטית.

למרות תילי-תילים של מחקרים הסיבה המדוייקת למחלה אינה ברורה לגמרי. ברור שיש כאן שילוב של תורשה וגורמים מהסביבה. עם זאת, בשנים האחרונות חלה התפתחות מדהימה בטיפולים עם ההכרה באופי החיסוני של המחלה והופעתם של הטיפולים הביולוגיים החדשניים. בתחום זה חלה התקדמות עצומה וכל שנה כמעט מופיעה תרופה חדשה המהווה מזור  למטופלים שעד לא מזמן היו חסרי תקווה.

דלקת מפרקים תתפתח ב 5-15% מהחולים ויש מחקרים הטוענים שעד 25% יאובחנו כלוקים בדלקת מפרקים ברמה זו או אחרת במהלך חייהם, אם ייבדקו באופן קפדני. גורמי סיכון לפתח מחלת מפרקים הינם: סיפור משפחתי של דלקת מפרקים פסוריאטית, מעורבות של מחלת העור  בקרקפת ובמיוחד בציפורניים. כלומר, אין קשר בין חומרת מחלת העור וגודל השטח המעורב לבין הופעת או אי-הופעת דלקת מפרקים, אלא יש חשיבות למיקום המחלה. כך לדוגמא ייתכן מטופל עם מעורבות של רוב שטח העור ללא מעורבות במפרקים ולעומתו מטופל עם מעורבות של הציפורניים בלבד ודלקת מפרקים קשה.

מבחינת לוחות הזמנים של הופעת התסמינים בעור ובמפרקים, בדרך כלל (כ- 70% מן המקרים) המחלה פוגעת קודם בעור ורק לאחר שנים מערבת את המפרקים, ב 15%  לערך מחלת המפרקים מקדימה את מחלת העור וב 15% המחלה תוקפת בו-זמנית בעור ובמפרקים. מכיוון שברוב המכריע של המקרים מחלת העור מקדימה את מחלת המפרקים, יש חשיבות רבה למעקב אצל רופא-העור והפנייה לראומטולוג בעת חשד לאבחנה של דלקת המפרקים.

סימנים מחשידים להתפרצות דלקת מפרקים המהווים “דגל-אדום” או “צלצול-אזהרה” כוללים:

• דקטיליטיס- דלקת של האצבע, המתבטאת באצבע נפוחה וכואבת, המכונה לעיתים “אצבע-נקניקיה”.
• אנטזיטיס- דלקת באזור הקישור של הגיד לעצם, במיוחד בברך, כף-יד, עקב וחזה.
• סיפור משפחתי של דלקת מפרקים פסוריאטית (עם או בלי מעורבות פסוריאזיס בעור)
• פסוריאזיס של הציפורן- ובמיוחד אופייניים שקעים זעירים דמויי ניקובי-סיכה המכונים ” חרירים” או שינוי גוון המכונה “כתם-שמן” על שום ציבעו וצורתו.

גם המהלך של מחלת המפרקים מאופיין בתקופות של שיפור והחמרה, בדומה למהלך של מחלת העור, אך לאו דווקא במקביל לה. כלומר תיתכן הקלה בעור והחמרה במפרקים בו זמנית.

תופעה אופיינית נוספת למעורבות המפרקים היא “קישיון  הבוקר”. מדובר בקושי בתנועה עם היקיצה בבוקר, החולף תוך חצי שעה עד שעתיים. הקישיון יכול לחזור ולהופיע במהלך היום לאחר שכיבה או ישיבה ממושכת ושוב משתחרר לאחר פרק זמן של תנועה.

חשוב לדעת שאין כיום בדיקת דם אבחנתית לדלקת מפרקים פסוריאטית. בדיקות המעבדה יכולות להראות סימנים לא ספציפיים של דלקת בגוף כגון: שינוי בספירת הדם ושקיעת דם מוחשת וכן לשלול סמנים של דלקות מפרקים אחרות להם יש סמנים שונים בבדיקת הדם.

מעורבות המפרקים היא וריאבילית ביותר, החל מפגיעה במפרק יחיד ועד פגיעה במפרקים רבים. לא ניתן לקבוע את חומרת המחלה בבדיקה קלינית של הרופא בלבד ויש חשיבות רבה לאמצעי הדמייה שונים כגון צילומי רנטגן, אולטראסאונד ובדיקת תהודה מגנטית  (אם.אר.איי.).

במאמר שפורסם ביוני 2015 בעיתון האקדמיה האמריקאית לרפואת עור (J Am Acad Dermatol),  שסקר  12 מחקרים בנושא נמצא כי שיעור דלקת המפרקים הלא-מאובחנת בחולי-פסוריאזיס נע בין 4-34%. ההבדל במספרים נובע מכך שהמחקרים השתמשו בסימנים שונים לזיהוי דלקת מפרקים, אך בשקלול הנתונים סוכם כי כ 15% מחולי הפסוריאזיס סובלים מדלקת מפרקים שאינה מאובחנת. מטופלים ואף רופאים יכולים לפספס את האבחנה כי לא מתייחסים לבעייה או שמייחסים אותה לבעיות אחרות ואף למאמץ, עייפות או כאבים במפרקים המיוחסים לזיקנה.

מדוע חשוב כל כך לאבחן מעורבות של המפרקים ?

כאמור אבחנה מהירה תביא לאיבחון מוקדם וזה יכול למנוע נזק בלתי הפיך למפרקים. במחקר שבוצע באנגליה, נמצא שעיכוב של חצי שנה בהפניה לראומטולוג ובהתחלת טיפול עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך למפרקים, ולכן חשוב כל כך להעלות את המודעות של המטופלים והן של רופאי המשפחה ורופאי העור לבעיה.

מכיוון שמחלת המפרקים הינה מחלה סיסטמית, כלומר דלקת הגורמת לפגיעה במערכות הגוף, גם הטיפול הוא סיסטמי בצורות שונות:

• NSAIDs-תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות- יספיקו למחלה קלה בדרך כלל.
• DMARDs- תרופות המשנות את מהלך המחלה, למחלה בדרגת חומרה בינונית. למשל, מטוטרקסאט המשמשת גם לטיפול בעור (בצורת זריקות או כדורים הניתנים לרוב במהלך סוף השבוע).
• במקרה של מחלה קשה יותר שלא הגיבה לטיפולים קודמים – הטיפול יתבסס על התרופות הביולוגיות ,כגון נוגדי- TNF , הבולמות את התהליך החיסוני הגורם למחלה.

התרופות הביולוגיות המאושרות בישראל לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית הן:

אנברל (אטאנרספט)

מעכב α-TNF, אושר ע”י רשות התרופות האמריקאית FDA כבר ב-2002 לדלקת מפרקים פסוריאטית וב-2004 גם למחלה העורית. משמש כטיפול לדלקות מפרקים נוספות כגון דלקת מפרקים שיגרונית, דלקת חוליות מקשחת ועוד. ניתן בזריקה פעם או פעמיים בשבוע. המינון המקובל במבוגרים  50 מ”ג אחת לשבוע.

יומירה (אדאלימומאב)

מעכב α-TNF, אושר ע”י FDA  לדלקת מפרקים פסוריאטית ב-2005 וב-2008 גם למחלה העורית. גם משמש לטיפול בדלקות מפרקים נוספות וכן למחלות מעי דלקתיות כגון: מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית. גם ניתן כזריקה, המינון המקובל 40 מ”ג אחת לשבועיים. לתרופה פרופיל יעילות ובטיחות גבוה.

רמיקייד (אינפליקסימאב)@

עוד מעכב α-TNF, אושר ע”י ה FDA  לדלקת מפרקים פסוריאטית ב-2005 וב-2006 גם למחלה העורית. גם משמש לטיפול בדלקות מפרקים נוספות וכן למחלות מעי דלקתיות כגון: מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית.

בניגוד לתרופות הקודמות ניתן בצורת עירוי לווריד, במסגרת אישפוז יום בדרך כלל. לאחר תקופת העמסה של 6 שבועות בה המינון המקובל הינו 5 מ”ג לכל ק”ג משקל גוף, טיפול התחזוקה ניתן כעירוי אחת ל 8 שבועות .

סטלארה (אוסטקינומאב)

דור חדש של תרופות אשר אינו פועל על ידי עיכוב α-TNF, אלא על-ידי עיכוב חלבונים משרי-דלקת המכונים ציטוקינים. סטלארה גורמת לעיכוב סלקטיבי של שני אינטרלויקינים, 23 &  Interleukines 12. אושרה ע”י ה FDA  כטיפול לפסוריאזיס עורית בינונית עד חמורה ב-2009 וב-2013 גם לדלקת מפרקים פסוריאטית. מינון הזריקה לעור 45 מ”ג לאנשים עד משקל 100 ק”ג ו-90 מ”ג לאנשים במשקל 100 ק”ג ומעלה. לאחר הזריקה הראשונה, הזריקה השנייה ניתנת לאחר 4 שבועות ומאז והלאה ניתנת כל 3 חודשים, כלומר 4 זריקות בשנה.

סימפוני (גולימומאב)

עוד מעכב α-TNF שאושר ע”י FDA  לדלקת מפרקים פסוריאטית ב-2009 וכן לטיפול בדלקות מפרקים נוספות.

ניתן בהזרקה עצמית לעור והמינון המקובל הינו 50 מ”ג אחת לחודש באופן המשכי.

קוסנטיקס (סקוקינומאב)

גם היא מהדור החדש של התרופות הביולוגיות הספציפיות לציטוקינים דלקתיים, פועלת ע”י עיכוב Interleukine-17A (IL-17A). המינון המקובל הינו 300 מ”ג בהזרקה עורית אחת לשבוע במשך 5 שבועות העמסה ואז אחת לחודש.

טיפול בכדורים : אוטזלה (אפרמילאסט)

לאחרונה אושרה תרופה ממשפחת “מולקולות קטנות” אשר יכולה לחדור לגוף בבליעה דרך מערכת העיכול וחוסכת את הצורך בזריקות. מנגנון הפעולה הוא שונה מהתרופות הקודמות שכן משפיעה על הפחתת דלקת ע”י עיכוב האנזים פוספודיאסטראז -4 (PDE-4)  . המינון המקובל לאחר תקופת טיטרציה של 6 ימים הינו 30 מ”ג פעמיים ביום, בוקר וערב.

ישנה חשיבות רבה ביותר למעקב משולב של רופא עור ורופא ראומטולוג שכן המחלה היא משולבת, והטיפול צריך להינתן תוך התייעצות הדדית ומתן מענה הולם לשני האספקטים של המחלה: הן בעור והן במפרקים. חשוב להקפיד ולהגיע למעקב סדיר אצל שני המומחים, גם אם בתקופה מסויימת המחלה מתבטאת יותר באחד מהאספקטים שלה, עור או מפרקים. ייתכן שרופא העור יתרכז בשיפור מצב העור ורופא המפרקים בשיפור מצב המפרקים, אך מעקב וטיפול משולב, כפי שממליצים היום האירגונים המקצועיים בתחום, יביא לתוצאה מיטבית עבור המטופל בשני האספקטים.

מחקר שכונה   TICOPA  בדק את ההבדל בתוצאות השיפור במחלת הפסוריאזיס בקרב מטופלים שהיו תחת  מעקב מסודר וצמוד לעומת מטופלים שהיו במעקב סטנדרטי לא צמוד. המחקר מצא כי אחוז גבוה יותר של מטופלים מגיע לריפוי כמעט מלא של העור עם 75PASI   ואף  90 PASI, כאשר היו במעקב צמוד לעומת מטופלים בטיפול הסטנדרטי.

רופאי עור ורופאי משפחה הם לעיתים קרובות הראשונים הבודקים חולים עם תסמיני מפרקים, וחלק מהם פחות מודעים לחשיבות בדיקות סקירה לדלקת מפרקים פסוריאטית. במקרים אחרים, החולים אינם מציינים את הכאבים מאחר ומייחסים אותו לזקנה. קיימים כיום טיפולים מצויינים למחלת דלקת מפרקים פסוריאטית, כך שאבחנה מוקדמת של דלקת מפרקים משמעה התחלת טיפול מוקדם יותר ומניעת נזק נרחב למפרקים.

—

הכותב, ד”ר רון יניב , מומחה למחלות עור ומין, חבר וועד בחוג הישראלי לפסוריאזיס באיגוד הישראלי לרפואת-עור ומין, חבר האקדמיה האמריקאית לרפואת-עור.

מכבי שירותי בריאות, קופ”ח מאוחדת,יועץ קופ”ח לאומית וחברות-ביטוח.

מרפאה פרטית- אסטתיקה רפואית.