יעילותו של ויטמין D לטיפול בפסוראיזיס

פסוריאזיס היא מחלת עור המתפרצת על רקע אוטואימוני ושכיחותה באוכלוסייה היא 2%-3%. הביטוי השכיח ביותר של המחלה בא לידי ביטוי בפצעים על העור. יחד עם זאת, התהליכים הדלקתיים הגורמים למחלה, יכולים להתבטא גם בחוסר תפקוד של איברים פנימיים. זו הסיבה שכיום פסוריאזיס נחשבת למחלה סיסטמית הכוללת מגוון מצבים כגון: פסוריאזיס ארטריטיס, השמנת יתר ומחלות מטבוליות – המעלות את הסיכון להתפתחות של מחלות קרדיווסקולריות אצל חולי פסוריאזיס.

הנגעים על העור נגרמים כתוצאה משגשוג יתר של תאי עור, כתוצאה מפגיעה בתפקוד של המחסום האפידרמלי. הגורמים למחלה עדיין לא מובנים במלואם, אך יש כמה גורמים ידועים התורמים להתפתחותה: מצב אוטואימוני, גנטיקה, בעיות הורמונליות ופסיכוסומטיות.

איך מסווגים את חומרת המחלה ?

הנגעים על עורם של חולי פסוריאזיס מסווגים לפי המאפיינים הקליניים שלהם – בעיקר לפי הגודל והתפוצה שלהן. המחלה יכולה להתפרץ בכל גיל, גם בילדות, על אף שיש לה שני שיאים ברורים בגילים 16-22 וגם 57-60.

הנגעים הפסוריאטיים (הנראים בד”כ אדומים עם קשקשת עבה) מאופיינים בהתרבות יתר של תאי עור, שלא עוברים התמיינות מלאה וכן בירידה באפופטוזיס (מוות תאי מתוכנן). אלה קשורים לחדירה של תאים דלקתיים לדרמיס ולאפידרמיס (בשל ירידה בתפקוד של מחסום העור). רופאי העור מעריכים את חומרת המחלה לפי האינדקס Area and Severity Index (PASI).

ההשפעה של ויטמין D על הביולוגיה של העור

ויטמין D הוא הווסת הראשי בפיזיולוגיה של העור ותפקידו מורכב ביותר.

האפידרמיס מורכב מארבע שכבות: השכבה הקרנית, השכבה הגרנולרית, השכבה הספינלית, שכבת תאי הבסיס (תאים בזליים). תאי הגזע שבתוך התאים הבזליים מתחלקים כל הזמן ונעים במעלה האפידרמיס, מתמיינים ומסתדרים בשכבות השונות של האפידרמיס וכך יוצרים את מחסום העור. מנגנון ההתמיינות מסובך ומבוקר היטב.

החומר המקדים לויטמין D נמצא בשכבה הבזלית ובשכבה הספינלית של האפידרמיס. באמצעות קרינת UBV מתחילה סינתזה היוצרת את הצורה הפעילה של ויטמין D בגוף. צורה זו והרצפטורים שלה מווסתים את תהליך ההתמיינות והאפופטוזיס וכך מווסתים את מערכת החיסון העורית.

מחקרים רבים הצביעו על השפעה תלוית מינון של ויטמין D על תהליך השגשוג וההתמיינות של התאים. מינון נמוך של ויטמין D קידם שגשוג של תאים ומינון גבוה עיכב אותו. כמו כן ויטמין D מסייע לווסת את הסינתזה של גליקוסרמידים הנחוצים לשלמותו של מחסום העור. פעולות אלו מיוחסות ליכולתו של הויטמין לווסת את רמות הסידן הבין-תאיות. כמו כן הוכח שירידה או מחסור ברמות של ויטמין D, או חוסר תפקוד של הרצפטורים שלו, מפריעים לתהליך ההתמיינות של האפידרמיס, שבסופו של דבר גורם לשגשוג יתר של תאים בשכבה הבזלית.

השפעתו של ויטמין D על מערכת החיסון העורית

התפתחות הפסוריאזיס משפיעה על האלמנטים המולדים והאדפטיביים של מערכת החיסון. במיוחד היא נשלטת על ידי תאי T. תאי T מווסתים (Tregs) מסוגלים לעכב תגובה חיסונית ולשמור על השיווי המשקל הפנימי של מערכת החיסון העורית. כך הם מונעים תגובה אוטואימונית.

ויטמין D נחקר בהקשר הזה והוא נמצא כחומר היכול להתפתח בכיוונים שונים, שהם בעלי השפעה על מערכת החיסון בכלל ועל לימפוציטים מסוג T בפרט.

כמו כן, ויטמין D עוזר בהגנה על העור מפני זיהומים שונים, כיוון שהוא מפעיל חומצות אמינו אנטי-זיהומיות הפועלות כנגד חיידקים, פטריות ווירוסים ושיש להן גם תפקידים חיסוניים נוספים.

הקשר בין ויטמין D לפסוריאזיס

בהקשר של פסוריאזיס – ויטמין D מעורב בשמירת שיווי המשקל של מערכת החיסון העורית – מחסום העור. מחקרים אחדים הצביעו על הקשר שבין מחסור ברצפטור של ויטמין D והסיכון ללקות בפסוריאזיס. מחסור ברצפטור זה מוביל לשינויים במחסום העור ולהתפתחות הנגעים הפסוריאטיים. כמו כן, נמצא קשר בין מחסור ברצפטורים של ויטמין D ושל חלבונים מסוימים ובין עור פסוריאטי. החלבונים המסוימים האלו הם החלבונים המחזיקים את התאים יחד (tight-junction proteins) והם שומרים על שלמותם ותפקודם הבריא של הקרטינוציטים.

מחקרים שונים הצביעו על הקשר האפשרי שבין מחסור בויטמין D והתפתחות פסוריאזיס. “מחסור בויטמין D אינו גורם לפסוריאזיס, אבל הוא פוגע ביכולת של הגוף לשמור על עור בריא” אומרת ד”ר סוזן אולבריכט ((Olbricht, 2012 מאוניברסיטת הארוורד, שערכה מחקר בנושא. במחקרה נמצא שמחסור בויטמין D נפוץ בקרב חולי פסוריאזיס. המחסור ניכר בעיקר בימות החורף, שבהם קטנה החשיפה לשמש. “חולי פסוריאזיס נוטים לכסות את גופם ולהסתיר את הפצעים האופייניים וכך הם נחשפים עוד פחות לאור השמש ולקרינה המאפשר יצירת ויטמין D בגוף”, ממשיכה ד”ר אולבריך.

מחקר נוסף מאוניברסיטת מאסי שבניו-זילנד, ביסס קשר בין רמות ויטמין גבוהות לבין פסוריאזיס חמור פחות. ד”ר מישל אינגרם, שהובילה את המחקר, ציינה שאחת הסיבות לקיים אותו היא העובדה ש”חולי פסוריאזיס רבים חווים הקלה בתסמינים בחודשי הקיץ, כשייצור הויטמין בעור נמצא בשיאו בשל החשיפה המוגברת לשמש”.

מחקרים נוספים הצביעו על כך שויטמין D משחק תפקיד חשוב בהקשר של תפקודי דלקת, ונצפה שיש לו השפעות אנטי-דלקתיות שונות. לכן רמות נמוכות של ויטמין D נקשרו באופן שלילי להתפתחות דלקת והשמנת יתר. מחקרים אחרים הראו קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D בדם ובין פסוריאריס ארטריטיס.

ויטמין D מקומי בטיפול בפסוריאזיס

ההשפעה החיובית של ויטמין D הנוצר בגוף כתוצאה מחשיפה לשמש ידועה כבר כמה עשורים טובים. ב-1985 אושרה לראשונה השפעה זו ומאז היא אושרה שוב ושוב במחקרים רבים נוספים.

ויטמין D באמצעות חשיפה לשמש הוא “מרשם הרופא” הפופולרי ביותר כקו הראשון לטיפול בפסוריאזיס – לעיתים בתוספת סטרואידים, אך לא תמיד. מחקרים רבים אישרו גם יעילותם של הסטרואידים לטיפול מקומי בפצעי פסוריאזיס.

הטיפול בויטמין D על ידי חשיפה לשמש יעיל במיוחד באזורים הרגישים יותר לסטרואידים, כמו המפשעה והפנים. טיפול זה יכול להימשך כל עוד יש צורך ואין לו השפעות שליליות והוא יעיל הן אצל מבוגרים והן אצל ילדים. מטה-אנליזה שנערכה לאחרונה הצביעה על היעילות החד משמעית של טיפול זה, במיוחד בשילוב עם סטרואידים בטיפול מקומי.

ההיבט התזונתי

פסוריאזיס חמור נקשר עם מחסורים תזונתיים בשל תהליך מואץ של איבוד נוטריינטים בכלל ובמיוחד של ויטמין D בשכבת האפידרמיס. לכן תיסוף של ויטמין D בתזונה הוא טיפול משלים חשוב לחשיפה לשמש והוא חשוב ביותר במניעת מחלות הקשורות לפסוריאזיס – לחץ דם גבוה ומחלות מטבוליות.

מזון וויטמין D

יונקים יכולים לקבל ויטמין D בשני אופנים – מהמזון ובסינתזה הנוצרת בעור כתוצאה מחשיפה לשמש. ההמלצות התזונתיות הן לפחות 600 יחב”ל בגילים 19-50 כדי לשמר את המצב הקיים, אך 1500-2000 יחב”ל הכרחיים כדי להעלות את רמות הויטמין בדם.

מעט מזונות מכילים ויטמין D ורובם מן החי – דגים שמנים כמו סלמון, הרינג ומקרל, הם המקור הטוב ביותר לויטמין D בתזונה. הויטמין קיים גם בחלמון (צהוב) של ביצה וכמותו קשורה לתזונה של התרנגולת ולכמות החשיפה שלה לשמש. כמות הויטמין בבשר בקר קשורה גם היא לחשיפה לשמש של החיה ולגובה המרעה שלה. קיימים מעט מזונות מן הצומח המכילים ויטמין D, כמו פטריות. אפשר לשפר את רמות הויטמין בפטריות על ידי חשיפה לקרינת UVB.

כמובן שקיימים גם תוספי תזונה של ויטמין D וקיימים מזונות המועשרים בויטמין D.

ויטמין D, השמנה ופסוריאזיס

מחקרים רבים ביססו את הקשר שבין פסוריאזיס והשמנת יתר. השמנת יתר היא סיכון גדול לסובלים מפסוריאזיס וכנראה שיש השפעה הדדית של שני המצבים זה על זה. מחקר אחד ציין שעם כל עלייה של מדד אחד ב-BMI יש עלייה של 9% בסיכון ללקות בפסוריאזיס.

מחקרים אחרים ביססו את הקשר שבין רמות נמוכות של ויטמין D וסיכון מוגבר להשמנת יתר. במיוחד ש-BMI גבוה מוביל לרמות נמוכות של ויטמין D.

הקשר של רמות נמוכות של ויטמין D והשמנה מצד אחד ופסוריאזיס מן הצד השני תומכים בהשערה שהויטמין הוא גורם מקשר בין שני המצבים. בהקשר הזה, עלול להיווצר מעגל קסמים של רמות ויטמין D נמוכות-השמנה-פסוריאזיס והתפתחות סיכון נוסף למחלות מטבוליות ומחלות לב אצל חולי פסוריאזיס הסובלים גם מהשמנת יתר. לפי ההשערה הזו, תיסוף ויטמין D יכול להיות יעיל במיוחד עבור מחלות הקשורות לפסוריאזיס.

לסיכום

בשל תפקידו בהתרבות ובהתבגרות של קרטינוציטים (תאי עור המהווים 90% מתאי האפיתל בשכבה החיצונית של העור), הפך ויטמין D לטיפול מקומי יעיל ומרכזי. הקשר שבין רמות נמוכות של ויטמין D ופסוריאזיס נצפה באופן עקבי במחקרים שונים. על אף שתפקידו בהתפתחות המחלה אינו ברור לחלוטין, הבנת הקשר ההדדי האפשרי, שבין רמות נמוכות של ויטמין D ופסוריאזיס, חשובה בניסיון לשרטט את פרופיל הסיכון לחלות גם במצבים הקשורים לפסוריאזיס כמו, השמנת יתר, סוכרת סוג 2 והסינדרום המטבולי.

נכון להיום, הטיפול באמצעות תזונה או תוספי תזונה של ויטמין D לא הוכח דיו כדי לתת מסקנה ברורה. יחד עם זאת תזונאים ודרמטולוגיים צריכים להביא בחשבון תיסוף של ויטמין D באוכלוסיות הנוטות למחסור בויטמין זה, כמו חולי פסוריאזיס, לא רק בשל הפוטנציאל הגלום בו להקלה על תסמיני המחלה, אלא גם בשל יכולות להוריד את פרופיל הסיכון של המחלות הקשורות לפסוריאזיס.

הכותב: דוד פרלה – אחראי על הרפואה המשלימה במחלקת העור ביה”ח שיבא ומטפל בבעיות עור ופסוריאזיס ברפואה סינית

מקורות:

Napolitano M, Caso F, Scarpa R, Megna M, Patrì A, Balato N, Costa L. Psoriatic arthritis and psoriasis: differential diagnosis. Clin Rheumatol. 2016;35(8):1893–1901. doi: 10.1007/s10067-016-3295-9.[PubMed] [Cross Ref]

Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(Suppl 2):3–11. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04410.x. [PubMed][Cross Ref]